“奧巴馬醫(yī)改”有成效嗎

　　——是的，至少就醫(yī)改本身目標(biāo)而言

盡管4年多以來(lái)，奧巴馬醫(yī)改法案的落實(shí)和執(zhí)行充滿波折，但該法意欲實(shí)現(xiàn)的三個(gè)目標(biāo)——擴(kuò)大醫(yī)保范圍、扼制不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——都不同程度地展現(xiàn)出成效。“奧巴馬醫(yī)改”遭遇的阻力折射出美政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)上的深層次矛盾，反對(duì)改革的力量仍在千方百計(jì)地刁難該法。目前正在進(jìn)行的相關(guān)訴訟結(jié)果如何，以及各州能否對(duì)該法進(jìn)一步貫徹落實(shí)，都對(duì)實(shí)現(xiàn)該法預(yù)設(shè)目標(biāo)有重大影響。該法能否緩解聯(lián)邦政府財(cái)政壓力，是否降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響有多大，現(xiàn)在回答這些問題還為時(shí)尚早。其最終效果仍需幾年的時(shí)間才能逐漸顯現(xiàn)。

一

美國(guó)2010年出臺(tái)新醫(yī)療改革法之后，該法可謂一波三折，運(yùn)行極不順暢。幾項(xiàng)重要舉措不得不被推遲。由于重要條款的落實(shí)延遲，加之該法的初始設(shè)計(jì)就是采取漸進(jìn)式改革，因此，盡管“奧巴馬醫(yī)改”已生效4年，但其關(guān)鍵條款付諸實(shí)施僅一年，影響還未完全展現(xiàn)。能否讓更多的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，能否降低醫(yī)療行業(yè)開支，能否減少聯(lián)邦政府赤字，對(duì)美經(jīng)濟(jì)的影響到底是好還是壞，對(duì)這些問題可能還需好幾年的時(shí)間才能準(zhǔn)確做出評(píng)估。但從“奧巴馬醫(yī)改”當(dāng)初設(shè)計(jì)的三個(gè)主要目標(biāo)上來(lái)看，一些數(shù)據(jù)顯示，該法已初見成效。

在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍、力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，執(zhí)行該法的州已取得顯著成效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，加利福尼亞州無(wú)醫(yī)保者的比例已降低一半，由原來(lái)的22%下降到11%;在肯塔基州，2014年依據(jù)該法加入醫(yī)保者中，75%表示他們是第一次持有醫(yī)療保險(xiǎn)。在未擴(kuò)大“醫(yī)療救助”(Medicaid)項(xiàng)目的州，接近20%的成年人沒有保險(xiǎn);而依法擴(kuò)大該項(xiàng)目的州，沒有保險(xiǎn)的成年人比例僅有10%。

在扼制醫(yī)療開支增長(zhǎng)方面，多方研究顯示該法收效良好。調(diào)查顯示，近兩年醫(yī)療保險(xiǎn)開支的增長(zhǎng)趨勢(shì)變緩。自2009年以來(lái)，其占GDP的比例有所下降。研究顯示，這種下降可能是由雙重原因所致：經(jīng)濟(jì)疲軟導(dǎo)致的消費(fèi)減少及“奧巴馬醫(yī)改”的措施見效。至于“奧巴馬醫(yī)改”的措施到底發(fā)揮了多大作用，目前還無(wú)法得出確切結(jié)論。一家基金會(huì)2013年的報(bào)告稱，由“奧巴馬醫(yī)改”引起的醫(yī)療系統(tǒng)的變化使通貨膨脹率降低約1/4。此外，自2012年以來(lái)，“醫(yī)療照顧”(Medicare)計(jì)劃的人均醫(yī)療開支已下降。據(jù)預(yù)測(cè)，該趨勢(shì)將在未來(lái)一年持續(xù)，開支下降的部分原因在于執(zhí)行了“奧巴馬醫(yī)改”。盡管隨著“嬰兒潮”一代退休，繼續(xù)保持該計(jì)劃開支的下降趨勢(shì)難度極大，但據(jù)醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金會(huì)2014年預(yù)測(cè)，其資金的耗盡期限已由2009年預(yù)估的8年延遲為16年，即到2030年才會(huì)耗盡。普遍預(yù)估是，從中長(zhǎng)期時(shí)段來(lái)看，隨著時(shí)間推移，醫(yī)療開支總體將呈下降態(tài)勢(shì)。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室在一份評(píng)估報(bào)告中稱，未來(lái)75年，私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買費(fèi)用將逐漸降低。當(dāng)然，醫(yī)療開支受其他因素影響仍會(huì)有波動(dòng)。如對(duì)預(yù)算赤字的警醒意識(shí)延續(xù)下去并進(jìn)一步采取減支措施，則醫(yī)療開支會(huì)下降得更快些;如醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新超出預(yù)期地增長(zhǎng)，則醫(yī)療開支也會(huì)隨之增長(zhǎng)。

在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，也迅速顯現(xiàn)出落實(shí)該法的成效。2010～2012年間，住院期間的血栓發(fā)生率降低了12%，由空調(diào)導(dǎo)致的肺炎發(fā)生率下降了55.3%。

二

“奧巴馬醫(yī)改”的上述成效，被淹沒在大量對(duì)該法的詆毀和攻擊當(dāng)中，而未被廣大民眾認(rèn)知。“奧巴馬醫(yī)改”已成為美國(guó)近百年來(lái)最嚴(yán)重政治極化和黨爭(zhēng)的犧牲品，自該法一問世就遭遇各種刁難和挫折。

自“奧巴馬醫(yī)改”通過后，共和黨已發(fā)起30多次廢除該法的嘗試，并分別于2011年和2012年在眾議院闖關(guān)成功。這兩次廢除該法的投票，不僅全體共和黨眾議員贊成，還分別爭(zhēng)取到3名和5名民主黨議員的支持，后雖在由民主黨控制的參議院受阻，但共和黨人多次揚(yáng)言將再次啟動(dòng)廢除該法的努力。此外，共和黨人還以訴訟的方式企圖毀掉該法。2011年9月，美國(guó)26個(gè)州的檢察長(zhǎng)(絕大多數(shù)是共和黨執(zhí)政的州)聯(lián)合起訴“奧巴馬醫(yī)改”違憲。最高法院針對(duì)該案進(jìn)行了近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)就單一案例持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的辯論。2012年6月，最高法院做出裁決，稱該法爭(zhēng)議最大的“強(qiáng)制參保”條款不違反憲法，對(duì)有條件而拒不購(gòu)買保險(xiǎn)者的懲罰可視為“征稅”。最高法院對(duì)“強(qiáng)制參保”這一醫(yī)療改革法中核心條款的支持，保證了未來(lái)對(duì)該法完整的貫徹執(zhí)行。但共和黨人仍未放棄廢除該法的努力。

目前，多個(gè)州(多為共和黨把持州政府或州議會(huì))無(wú)意擴(kuò)大“醫(yī)療救助”項(xiàng)目。盡管“奧巴馬醫(yī)改”已明確，將由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)其中的大部分開支，目前仍有20多個(gè)州未按法律要求擴(kuò)大“醫(yī)療救助”項(xiàng)目，造成接近900萬(wàn)成年人無(wú)法享受此項(xiàng)救助，但他們的收入水平又不符合可享受補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)，致使他們因負(fù)擔(dān)不起而沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

奧巴馬政府在該法的設(shè)計(jì)和落實(shí)上也有失誤，從而授人以柄，被反對(duì)該法的勢(shì)力大肆宣揚(yáng)。奧巴馬在推動(dòng)該法時(shí)承諾“不會(huì)讓有醫(yī)療保險(xiǎn)者失去保險(xiǎn)”。但截至2013年11月，已有數(shù)百萬(wàn)人接到保險(xiǎn)公司通知，稱將被取消未達(dá)“奧巴馬醫(yī)改”標(biāo)準(zhǔn)的原有醫(yī)保。據(jù)統(tǒng)計(jì)，將有5%的人失去原有醫(yī)保。為此，奧巴馬被迫宣布，保險(xiǎn)公司2014年可繼續(xù)提供未達(dá)標(biāo)的舊醫(yī)保計(jì)劃，使美民眾可延長(zhǎng)原有醫(yī)保一年。2014年初，奧巴馬再次宣布，只要投保人所在的州允許，那么已持有不符合“奧巴馬醫(yī)改”標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)的投保人可繼續(xù)持有這類保險(xiǎn)直到2016年10月。此外，2013年10月1日，“聯(lián)邦健保交易所網(wǎng)站”正式運(yùn)營(yíng)后，頻頻出現(xiàn)嚴(yán)重技術(shù)故障。這是由聯(lián)邦政府建立的供個(gè)人和小企業(yè)主挑選醫(yī)療保險(xiǎn)的交易平臺(tái)，由于故障頻發(fā)，民眾無(wú)法順利在網(wǎng)上選購(gòu)平價(jià)醫(yī)保，引發(fā)眾怒。導(dǎo)致網(wǎng)站故障的主要原因是36個(gè)州未建立自己的醫(yī)療保險(xiǎn)交易平臺(tái)，而是完全依賴聯(lián)邦政府的交易平臺(tái)。國(guó)會(huì)和奧巴馬政府都未預(yù)料到這種情況，由于準(zhǔn)備不足，造成網(wǎng)上交易平臺(tái)剛一運(yùn)營(yíng)就因負(fù)荷過重而癱瘓。2014年7月30日，政府問責(zé)辦公室公布無(wú)黨派研究報(bào)告稱，奧巴馬政府在運(yùn)營(yíng)“聯(lián)邦健保交易所網(wǎng)站”時(shí)未提供“有效的計(jì)劃或監(jiān)管措施”。

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