由于上述種種，對“奧巴馬醫改”的支持率明顯下滑。民調顯示，2010年剛通過該法時，超過一半的人支持該法。目前對該法的支持率卻只有41%，過半的美國人(51%)不支持該法。

美醫保體系自成一脈，其復雜程度居世界之首，無法在世界范圍內找到可供照搬的經驗。不用說他國的經驗，甚至本國某個州運行良好的醫保制度也不見得適用于全國。對這樣一個復雜體系的改革也無法一蹴而就。美各界無法達成哪種改革方案是最佳方案的共識，而政治上的兩派改革主張又水火不容，誰也說服不了誰。只有“摸著石頭過河”，在實踐中積累經驗。“奧巴馬醫改”盡管存在許多不足，但畢竟是美歷史上迄今惟一既解決全民醫保又采取多方措施降低醫療費用的法案，無疑是一次有益的嘗試，提供了一次在實踐中檢驗的機會。

三

民主黨和共和黨在“奧巴馬醫改”問題上的較量，折射出這背后隱藏的美國政治、經濟和社會深層矛盾，是政治上自由主義和保守主義兩大陣營、經濟上大政府與小政府理念及“奧巴馬醫改”受益群體與社會上既得利益集團間的不同訴求的集中反映。

民主黨主要代表美國低收入人群及少數族裔等相對弱勢群體的訴求，這些群體是此次“奧巴馬醫改”的受益群體;而共和黨主要反映社會上的高收入人群的訴求，這一群體是原有經濟秩序的既得利益者、此次“奧巴馬醫改”中可能被沖擊的群體。在醫療保健這個涉及社會每一個人的議題上，兩黨的斗爭白熱化。自1970年代以來，從卡特到奧巴馬，所有民主黨總統都積極推動旨在變局部醫保為全民醫保的立法;而共和黨方面，自1960年代以來，除尼克松在1974年國情咨文中號召實行全民醫保外，其他共和黨總統都致力于維持和改進已有的實行部分醫保的方案。

2009年奧巴馬上任后，推動全民醫保，兩黨的理念之爭在“奧巴馬醫改”制定過程中沖突激烈，兩黨無法達成共識。盡管奧巴馬做出諸多讓步，最終推出的政策實質上類似于共和黨人在1970年代所倡導的醫療改革方案，但仍無法獲得共和黨人的支持。2010年民主黨掌控的國會強行通過“奧巴馬醫改”，加之奧巴馬刺激經濟、救助失業人群的一系列舉措，引發共和黨人強烈不滿，導致政治走向高度極化，民主、共和兩黨分別向“左”、“右”兩端分離。2012年6月，由路透/易普索進行的民調顯示，75%的民主黨人支持“奧巴馬醫改”，而獨立人士和共和黨人中，支持該法的則分別只有27%和14%。

圍繞該法案，社會不同群體間分歧也加深。首先，美國社會中最具代表性的兩派政治觀點激烈沖撞。平等與自由、公正與效率間如何取舍成為斗爭焦點。一派認為通過稅收實現二次分配，讓富裕人士幫助那些不幸的人們是天經地義之事;另一派則認為稅收與監管是對自由的一種粗暴干涉。其次，“奧巴馬醫改”受益者和原既得利益者訴求不同。從“奧巴馬醫改”中受益最多的那些原來無任何醫療保險者僅占美國人口的不到20%，數量上處于劣勢;此外，從中受益的那些小弱病者，屬政治上的弱勢群體，在社會政治生活中聲勢不強，未形成為新法助威的強大之勢。而被觸動了既得利益的很多上層中產階級和醫療衛生相關企業，發出強大的抗議之聲。2013年9月由皮尤和《今日美國》聯合進行的民調顯示，白人中只有29%支持“奧巴馬醫改”，而拉美裔中支持該法的占61%，黑人中支持者占91%。多數老年人反對該法，而小于40歲的年輕人中多數支持該法。再有，醫療改革涉及國家政治制度、經濟基礎、文化背景等很多深層次因素，觸及各階層人士利益。反墮胎人士、財政保守派等都加入反對“奧巴馬醫改”的行列。此外，“奧巴馬醫改”中一些規定頗有爭議性。如對一些雇主征收消費稅的政策，反方認為它將導致雇主為員工提供的醫療保險待遇降低;正方認為該政策是遏制醫療費用快速增長、防止過度消費的好辦法。圍繞“奧巴馬醫改”，不同社會群體和不同思潮間裂痕加深、漸行漸遠。

2014年中期選舉使共和黨在參眾兩院獲得多數，為防止共和黨拿醫改法做文章，奧巴馬多次強勢表態，在維護“奧巴馬醫改”上不會向共和黨讓步。由于“奧巴馬醫改”是奧巴馬在內政事務上的一項重要遺產，如果共和黨掌控的國會通過全面廢除該法的法案，奧巴馬勢必將行使否決權，國會中共和黨人盡管占據多數，但尚未達到可把總統否決再推翻的投票力量。因此，該法被全盤廢除的可能性不大。共和黨人很可能尋求通過訴訟方式，破壞該法的順利落實，或對該法進行修修改改。例如，近來就有Halbig訴Burwell案正在審理中，原告要求醫療保險補貼只能給予那些在州運營的交易平臺上購買保險者，在聯邦政府運營的平臺上購買者不得給予補貼。由于36個州選擇依靠聯邦政府運營的醫保交易平臺，如果原告贏得訴訟，這36個州的參保人的利益將受損害，使參保率下降，破壞“奧巴馬醫改”擴大參保范圍的目標，繼而使降低醫保和醫療費用的目標受損，無疑將對整個“奧巴馬醫改”造成沖擊。

本文為《現代院美國所：美國國情九問》第五篇

文/孟亞波 來源:共識網-《領導者》雜志第62期（2015年02月）

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