“奧巴馬醫改”有成效嗎

　　——是的，至少就醫改本身目標而言

盡管4年多以來，奧巴馬醫改法案的落實和執行充滿波折，但該法意欲實現的三個目標——擴大醫保范圍、扼制不斷攀升的醫療費用和改善醫療服務質量——都不同程度地展現出成效。“奧巴馬醫改”遭遇的阻力折射出美政治、經濟和社會上的深層次矛盾，反對改革的力量仍在千方百計地刁難該法。目前正在進行的相關訴訟結果如何，以及各州能否對該法進一步貫徹落實，都對實現該法預設目標有重大影響。該法能否緩解聯邦政府財政壓力，是否降低企業負擔，對經濟的影響有多大，現在回答這些問題還為時尚早。其最終效果仍需幾年的時間才能逐漸顯現。

一

美國2010年出臺新醫療改革法之后，該法可謂一波三折，運行極不順暢。幾項重要舉措不得不被推遲。由于重要條款的落實延遲，加之該法的初始設計就是采取漸進式改革，因此，盡管“奧巴馬醫改”已生效4年，但其關鍵條款付諸實施僅一年，影響還未完全展現。能否讓更多的人擁有醫療保險，能否降低醫療行業開支，能否減少聯邦政府赤字，對美經濟的影響到底是好還是壞，對這些問題可能還需好幾年的時間才能準確做出評估。但從“奧巴馬醫改”當初設計的三個主要目標上來看，一些數據顯示，該法已初見成效。

在擴大醫療保險參保范圍、力爭實現全民醫療保險方面，執行該法的州已取得顯著成效。據統計，加利福尼亞州無醫保者的比例已降低一半，由原來的22%下降到11%;在肯塔基州，2014年依據該法加入醫保者中，75%表示他們是第一次持有醫療保險。在未擴大“醫療救助”(Medicaid)項目的州，接近20%的成年人沒有保險;而依法擴大該項目的州，沒有保險的成年人比例僅有10%。

在扼制醫療開支增長方面，多方研究顯示該法收效良好。調查顯示，近兩年醫療保險開支的增長趨勢變緩。自2009年以來，其占GDP的比例有所下降。研究顯示，這種下降可能是由雙重原因所致：經濟疲軟導致的消費減少及“奧巴馬醫改”的措施見效。至于“奧巴馬醫改”的措施到底發揮了多大作用，目前還無法得出確切結論。一家基金會2013年的報告稱，由“奧巴馬醫改”引起的醫療系統的變化使通貨膨脹率降低約1/4。此外，自2012年以來，“醫療照顧”(Medicare)計劃的人均醫療開支已下降。據預測，該趨勢將在未來一年持續，開支下降的部分原因在于執行了“奧巴馬醫改”。盡管隨著“嬰兒潮”一代退休，繼續保持該計劃開支的下降趨勢難度極大，但據醫院保險信托基金會2014年預測，其資金的耗盡期限已由2009年預估的8年延遲為16年，即到2030年才會耗盡。普遍預估是，從中長期時段來看，隨著時間推移，醫療開支總體將呈下降態勢。國會預算辦公室在一份評估報告中稱，未來75年，私營醫療保險的購買費用將逐漸降低。當然，醫療開支受其他因素影響仍會有波動。如對預算赤字的警醒意識延續下去并進一步采取減支措施，則醫療開支會下降得更快些;如醫療技術創新超出預期地增長，則醫療開支也會隨之增長。

在改善醫療服務質量方面，也迅速顯現出落實該法的成效。2010～2012年間，住院期間的血栓發生率降低了12%，由空調導致的肺炎發生率下降了55.3%。

二

“奧巴馬醫改”的上述成效，被淹沒在大量對該法的詆毀和攻擊當中，而未被廣大民眾認知。“奧巴馬醫改”已成為美國近百年來最嚴重政治極化和黨爭的犧牲品，自該法一問世就遭遇各種刁難和挫折。

自“奧巴馬醫改”通過后，共和黨已發起30多次廢除該法的嘗試，并分別于2011年和2012年在眾議院闖關成功。這兩次廢除該法的投票，不僅全體共和黨眾議員贊成，還分別爭取到3名和5名民主黨議員的支持，后雖在由民主黨控制的參議院受阻，但共和黨人多次揚言將再次啟動廢除該法的努力。此外，共和黨人還以訴訟的方式企圖毀掉該法。2011年9月，美國26個州的檢察長(絕大多數是共和黨執政的州)聯合起訴“奧巴馬醫改”違憲。最高法院針對該案進行了近半個世紀以來就單一案例持續時間最長的辯論。2012年6月，最高法院做出裁決，稱該法爭議最大的“強制參保”條款不違反憲法，對有條件而拒不購買保險者的懲罰可視為“征稅”。最高法院對“強制參保”這一醫療改革法中核心條款的支持，保證了未來對該法完整的貫徹執行。但共和黨人仍未放棄廢除該法的努力。

目前，多個州(多為共和黨把持州政府或州議會)無意擴大“醫療救助”項目。盡管“奧巴馬醫改”已明確，將由聯邦政府負擔其中的大部分開支，目前仍有20多個州未按法律要求擴大“醫療救助”項目，造成接近900萬成年人無法享受此項救助，但他們的收入水平又不符合可享受補貼的標準，致使他們因負擔不起而沒有任何醫療保險。

奧巴馬政府在該法的設計和落實上也有失誤，從而授人以柄，被反對該法的勢力大肆宣揚。奧巴馬在推動該法時承諾“不會讓有醫療保險者失去保險”。但截至2013年11月，已有數百萬人接到保險公司通知，稱將被取消未達“奧巴馬醫改”標準的原有醫保。據統計，將有5%的人失去原有醫保。為此，奧巴馬被迫宣布，保險公司2014年可繼續提供未達標的舊醫保計劃，使美民眾可延長原有醫保一年。2014年初，奧巴馬再次宣布，只要投保人所在的州允許，那么已持有不符合“奧巴馬醫改”標準的保險的投保人可繼續持有這類保險直到2016年10月。此外，2013年10月1日，“聯邦健保交易所網站”正式運營后，頻頻出現嚴重技術故障。這是由聯邦政府建立的供個人和小企業主挑選醫療保險的交易平臺，由于故障頻發，民眾無法順利在網上選購平價醫保，引發眾怒。導致網站故障的主要原因是36個州未建立自己的醫療保險交易平臺，而是完全依賴聯邦政府的交易平臺。國會和奧巴馬政府都未預料到這種情況，由于準備不足，造成網上交易平臺剛一運營就因負荷過重而癱瘓。2014年7月30日，政府問責辦公室公布無黨派研究報告稱，奧巴馬政府在運營“聯邦健保交易所網站”時未提供“有效的計劃或監管措施”。

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